隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，慢性病已經(jīng)成為我國(guó)居民健康的最大威脅。而慢性病的治療往往需要很長(zhǎng)的時(shí)間，占用了大量的醫(yī)療資源。本文介紹了基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的慢病管理系統(tǒng)，可以讓患者自己檢測(cè)慢病相關(guān)的指標(biāo)，并從系統(tǒng)中得到有益的健康指導(dǎo)，提高自己的健康水平，從而降低慢病治療的代價(jià)。

　　一 前言

　　隨著人民生活水平的提高，生活方式和飲食文化的改變，各種慢性疾病患病率逐漸增加，并呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，慢性病已經(jīng)成為我國(guó)居民死亡的主要原因。根據(jù) 2000年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)慢性病死亡率占總死亡率的比例高達(dá)80.9%? 。另一方面，中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)，影響老年人生活質(zhì)量的最大因素之一就是慢性病，以上海為例，2008年老年人口中就有73.76%患有慢性疾病 。

　　與其他疾病相比較，慢性病具有病程長(zhǎng)且病情遷延不愈的特點(diǎn)，因此針對(duì)于患者日常生活的干預(yù)治療顯得尤其重要。在目前中國(guó)醫(yī)療資源緊缺的情況下，借助于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病高危人群、患者的遠(yuǎn)程監(jiān)控、及時(shí)防治，是相對(duì)有效的一種方法。

　　本文將介紹基于物聯(lián)網(wǎng)、分布式服務(wù)技術(shù)為基礎(chǔ)而實(shí)現(xiàn)的慢病管理系統(tǒng)： 通過(guò)集成的各種體征傳感器，可以遠(yuǎn)程監(jiān)控慢病患者的生命體征，為醫(yī)生的遠(yuǎn)程診療提供支持，同時(shí)也可以讓慢病患者隨時(shí)了解自己的健康狀況，以期及時(shí)獲得治療。由于使用了服務(wù)組件架構(gòu)技術(shù)，系統(tǒng)各組件都可以獨(dú)立運(yùn)行并提供Web服務(wù)，而各組件間通過(guò)服務(wù)組件架構(gòu)技術(shù)進(jìn)行組裝，從而可以讓各組件獨(dú)立演化而不會(huì)互相影響，同時(shí)可以方便的進(jìn)行功能擴(kuò)展。

　　二 系統(tǒng)架構(gòu)介紹

　　慢病具有多樣性，不可能存在通用的管理模式。隨著時(shí)間的推移，慢病的防治方法也可能改變。因此慢病管理系統(tǒng)本身必須考慮其修改的靈活性和擴(kuò)展性。

　　目前，由于面向服務(wù)的體系架構(gòu)（Service-Oriented Architecture，SOA）實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)各組件間的松散耦合而被廣泛采用，慢病管理系統(tǒng)將采用SOA架構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)不同組件間的松散耦合，讓各組件可以根據(jù)不同需求分別演化而不會(huì)彼此影響。

　　整個(gè)系統(tǒng)架構(gòu)見(jiàn)圖1，圖中各組件間通過(guò)Web服務(wù)（WS） 進(jìn)行交互，從而實(shí)現(xiàn)松散耦合。圖中上半部分是系統(tǒng)特有的組件，需要自行開(kāi)發(fā)； 而下半部分則是通用組件，有相應(yīng)的軟件實(shí)現(xiàn)，只需選擇現(xiàn)成的軟件并將其發(fā)布為服務(wù)即可。

　　系統(tǒng)的特有組件包括藥物庫(kù)、循證醫(yī)學(xué)、個(gè)人健康檔案、慢病管理服務(wù)、體征傳感集成服務(wù)5 個(gè)組件。慢病管理系統(tǒng)應(yīng)用界面是所有服務(wù)的集成展示組件，通過(guò)集成后臺(tái)提供的組件服務(wù)，由用戶通過(guò)Web界面、手機(jī)應(yīng)用或其他手段來(lái)進(jìn)行慢病管理。

　　系統(tǒng)的通用組件包括了企業(yè)服務(wù)總線、事件流處理、服務(wù)組件架構(gòu)、業(yè)務(wù)流程管理、診療決策服務(wù)，這5個(gè)組件都有相應(yīng)的軟件實(shí)現(xiàn)，慢病管理系統(tǒng)只是將其進(jìn)行了整合，以實(shí)現(xiàn)SOA架構(gòu)。其中企業(yè)服務(wù)總線、事件流處理、服務(wù)組件架構(gòu)是SOA架構(gòu)的基礎(chǔ)。企業(yè)服務(wù)總線用于集成不同的應(yīng)用，它所提供的服務(wù)適配器可以讓慢病系統(tǒng)和其他服務(wù)系統(tǒng)（ 如HIS、電子病歷等）進(jìn)行集成，從而解決了與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)如何進(jìn)行數(shù)據(jù)交互的問(wèn)題。事件流處理用于監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中發(fā)生的所有事件，并對(duì)發(fā)生的事件進(jìn)行相應(yīng)的處理，主要用于數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)分析、統(tǒng)計(jì)，可以用于審計(jì)工作。服務(wù)組件架構(gòu)則用于將各種Web 服務(wù)整合，重新封裝為合適的組件服務(wù)，通過(guò)這一技術(shù)，可以容易將系統(tǒng)擴(kuò)展為分布式服務(wù)。同時(shí)，對(duì)于服務(wù)使用者而言，這種擴(kuò)展是完全透明的，可實(shí)現(xiàn)“服務(wù)云”的功能，而該技術(shù)最大的好處是不需要花大量的資金來(lái)創(chuàng)建“云計(jì)算”基礎(chǔ)架構(gòu)就可以提供相似的功能。業(yè)務(wù)流程管理、診療決策服務(wù)用于可視化的創(chuàng)建慢病管理流程和診療決策，并將創(chuàng)建結(jié)果即時(shí)應(yīng)用于系統(tǒng)中。由于系統(tǒng)開(kāi)發(fā)人員往往無(wú)法真正了解醫(yī)療方面的內(nèi)容，使用這兩個(gè)組件便可以讓醫(yī)生參與到系統(tǒng)的設(shè)計(jì)中來(lái)，真正滿足醫(yī)生的業(yè)務(wù)需求，從而提高系統(tǒng)的實(shí)用性和靈活性。

　　慢病管理系統(tǒng)的完整架構(gòu)，強(qiáng)調(diào)了SOA架構(gòu)的靈活性和通用性。

　　三 個(gè)人健康檔案

　　在慢病管理的防治上，主要依靠的是患者自己的努力，包括養(yǎng)成良好的生活、飲食習(xí)慣，按時(shí)服藥等，醫(yī)生只是輔助作用。因此不同于以往以醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生為中心的醫(yī)療信息系統(tǒng)，慢病管理系統(tǒng)是以慢病患者為中心進(jìn)行設(shè)計(jì)，在用戶數(shù)據(jù)的設(shè)計(jì)上，也和以往的醫(yī)療信息系統(tǒng)完全不同。目前提出的個(gè)人健康檔案是一種以擁有人為中心，綜合管理個(gè)人健康信息的方案，能較好滿足系統(tǒng)的設(shè)計(jì)需求。

　　另一方面，在慢病的管理中，醫(yī)生的作用是不可或缺的，患者需要醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)才能更有效地進(jìn)行慢性病防治。為了讓醫(yī)生可以參與到慢病管理的過(guò)程中來(lái)，慢病管理系統(tǒng)與現(xiàn)有醫(yī)療系統(tǒng)的集成是必須要考慮的，其中包括了數(shù)據(jù)交換問(wèn)題。為了保證與各種系統(tǒng)的正確對(duì)接與交互，最佳方法就是選擇已有的標(biāo)準(zhǔn)。

　　中國(guó)目前關(guān)于個(gè)人健康檔案的最新標(biāo)準(zhǔn)是衛(wèi)生部2009 年發(fā)布的《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（ 試行）。因此慢病管理系統(tǒng)中的個(gè)人健康檔案結(jié)構(gòu)，就是以此標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的。標(biāo)準(zhǔn)主要給出了個(gè)人健康檔案需要包含的最小數(shù)據(jù)項(xiàng)的集合，在設(shè)計(jì)時(shí)，根據(jù)國(guó)家頒布的慢性病防治指南進(jìn)行了相應(yīng)的擴(kuò)充。另外，標(biāo)準(zhǔn)本身未給出數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，這就無(wú)法體現(xiàn)各數(shù)據(jù)項(xiàng)間的邏輯結(jié)構(gòu)，不利于數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)與傳輸。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于個(gè)人健康檔案的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有制定，國(guó)際上采用頻率比較高的個(gè)人健康檔案標(biāo)準(zhǔn)是澳大利亞和歐洲共同提出的openEHR。因此我們?cè)谠O(shè)計(jì)個(gè)人健康檔案時(shí)，部分參考了openEHR規(guī)范。

　　從定義上來(lái)說(shuō)，個(gè)人健康檔案應(yīng)該包含個(gè)人一生所有的健康相關(guān)內(nèi)容，但針對(duì)于慢病管理系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，只關(guān)心個(gè)人本身的身份信息和健康信息，因此系統(tǒng)所實(shí)現(xiàn)的個(gè)人健康檔案的構(gòu)成可以簡(jiǎn)化為圖 2。其中基本信息部分包含姓名、性別、年齡、地址等內(nèi)容，這部分的內(nèi)容基本參照了openEHR設(shè)計(jì)。而健康信息部分則是根據(jù)慢病管理的實(shí)際需求設(shè)計(jì)，主要是保證系統(tǒng)的擴(kuò)展性和執(zhí)行效率，包含了患者病史、隨訪記錄、慢病信息和檢測(cè)信息四個(gè)部分。這四部分?jǐn)?shù)據(jù)是慢病管理服務(wù)的基礎(chǔ)，通過(guò)體征傳感集成服務(wù)獲得的數(shù)據(jù)也將提交到這里。

　　四 藥物庫(kù)

　　作為慢病管理的最重要部分就是讓患者準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確服藥，而為了達(dá)到這個(gè)目的，得到準(zhǔn)確的藥物信息是必須的。藥物庫(kù)的作用就是提供準(zhǔn)確的藥物信息，從而讓慢病管理服務(wù)組件中的程序可以通過(guò)患者的相關(guān)信息給出合理的用藥提示，比如通過(guò)了解患者的用藥史，提示用戶不能服用哪些藥物。

　　我們?cè)O(shè)計(jì)的藥物庫(kù)包含了2000多種西藥，并且全部實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化。藥物庫(kù)中設(shè)計(jì)的藥物信息結(jié)構(gòu)，如圖3 所示。圖中的內(nèi)容只是簡(jiǎn)化示意，未包括全部?jī)?nèi)容，比如配伍禁忌是和劑型相關(guān)的。

　　目前藥物庫(kù)的建設(shè)還在進(jìn)行中，下一步的工作將加入中成藥的信息。由于藥物庫(kù)是作為Web 服務(wù)發(fā)布的，可以獨(dú)立運(yùn)行，因此在后續(xù)工作中，還會(huì)加入基因的相關(guān)信息、藥物靶標(biāo)信息和催化酶信息等，從而可以用于個(gè)性化醫(yī)療中。

　　五 體征傳感集成服務(wù)

　　在慢病管理系統(tǒng)中，能夠及時(shí)得到高危人群或患者的體征信息，對(duì)于慢病的防治是有很大幫助的。

　　隨著物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)無(wú)線傳輸技術(shù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的遠(yuǎn)程生命體征采集已經(jīng)成為可能，而且價(jià)格低廉。在慢病管理系統(tǒng)中，生命體征的數(shù)據(jù)采集架構(gòu)如圖4 所示： 傳感器（如血壓計(jì)、血糖儀） 統(tǒng)一包含了RFID讀取設(shè)備和無(wú)線傳輸模塊，其中RFID 讀取設(shè)備用于辨識(shí)用戶； 同時(shí)，在上傳用戶的檢測(cè)信息時(shí)RFID的信息也會(huì)同時(shí)上傳，便于后臺(tái)服務(wù)器的數(shù)據(jù)集成。無(wú)線傳輸模塊則用于數(shù)據(jù)的傳輸，包括兩種傳輸方式： 一種是通過(guò)藍(lán)牙將數(shù)據(jù)傳輸?shù)绞謾C(jī)，然后由手機(jī)將數(shù)據(jù)統(tǒng)一傳輸?shù)胶笈_(tái)服務(wù)器； 另一種則是通過(guò)GPRS將數(shù)據(jù)直接傳送給服務(wù)器。手機(jī)是整個(gè)體征傳感器集成模塊的核心，它可以對(duì)傳感器傳輸?shù)臄?shù)據(jù)進(jìn)行前期的處理，也可以讓使用者查看數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)，針對(duì)異常數(shù)據(jù)給出進(jìn)一步診療建議。同時(shí)當(dāng)服務(wù)器端在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步分析后，手機(jī)可用于接收分析結(jié)果。

　　體征傳感集成服務(wù)通過(guò)服務(wù)組件架構(gòu)提供基于HTTP協(xié)議的RESTful WS（Web Service by Representational State Transfer）服務(wù)，它和手機(jī)之間的傳輸采用一種輕量級(jí)的數(shù)據(jù)交換格式JSON（JavaScript Object Notation）。而傳感器由于本身具有多樣性，因此并未強(qiáng)制限定傳感器必須輸出JSON結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)。如果傳感器產(chǎn)生的數(shù)據(jù)不是JSON結(jié)構(gòu)，則通過(guò)企業(yè)服務(wù)總線上配置的特定服務(wù)適配器進(jìn)行轉(zhuǎn)換后，再傳輸給體征傳感集成服務(wù)。

　　六 循證醫(yī)學(xué)

　　每年，都有大量的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果被發(fā)表，然而同時(shí)，醫(yī)療界卻不能很方便地獲取這些研究成果，并將之歸納、總結(jié)，進(jìn)而應(yīng)用于臨床治療。循證醫(yī)學(xué)就是為解決這個(gè)問(wèn)題而誕生的： 通過(guò)對(duì)最新相關(guān)文獻(xiàn)的歸納、總結(jié)，將得出的新知識(shí)提供給臨床醫(yī)生使用，進(jìn)而得出針對(duì)個(gè)體患者最有效的治療方案。其核心思想是： 任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)； 任何臨床的診治決策，必須建立在將當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和患者的價(jià)值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。

　　目前國(guó)際上已經(jīng)存在一些比較好的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，比如cochrane、MDConsult，可以通過(guò)輸入疾病、藥物等關(guān)鍵字獲得相應(yīng)的分析結(jié)果。只是這些結(jié)果比較專(zhuān)業(yè)，普通用戶無(wú)法正確理解。因此慢病管理系統(tǒng)中的循證醫(yī)學(xué)組件，并不專(zhuān)注于如何從大量文獻(xiàn)中獲取新知識(shí)，它根據(jù)用戶的一些特殊表現(xiàn)，比如疾病名稱(chēng)、生活習(xí)慣等作為關(guān)鍵字，從循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站獲取相應(yīng)結(jié)果，將結(jié)果轉(zhuǎn)換為一般用戶能夠理解的內(nèi)容，再反饋給用戶。

　　目前科研界的某些研究?jī)?nèi)容本身是和個(gè)人的日常生活習(xí)慣相關(guān)的。比如在高血壓的研究中，不少文件指出過(guò)量食鹽將增加高血壓風(fēng)險(xiǎn)。因此將這些內(nèi)容展示給用戶是很有意義的。將循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容集成到慢病管理系統(tǒng)中的作用，就是讓普通患者也可以了解到醫(yī)療界的最新研究結(jié)果，及時(shí)糾正自己的健康誤區(qū)，從而提高其自身的健康管理能力。

　　七 慢病管理服務(wù)

　　慢病管理服務(wù)組件是針對(duì)特定慢性病開(kāi)發(fā)的管理組件。由于不同的慢性病其日常管理流程不同，因此需要分別開(kāi)發(fā)。雖然不同的慢病會(huì)開(kāi)發(fā)不同的管理組件，但是所有慢病管理服務(wù)組件需要調(diào)用的其他組件服務(wù)是相同的：疾病相關(guān)的數(shù)據(jù)采集功能由體征傳感集成服務(wù)提供，診療分析所用的數(shù)據(jù)由個(gè)人健康檔案組件提供，而服用藥物相關(guān)的推薦或警告信息則由藥物庫(kù)組件提供，同時(shí)一些最新的慢病相關(guān)教育信息則由循證醫(yī)學(xué)組件提供。

　　為保證系統(tǒng)的靈活性，慢病管理服務(wù)中的管理流程由業(yè)務(wù)管理流程組件提供。其好處是如果需要對(duì)某些慢性病的管理流程進(jìn)行更改時(shí)，只需更改業(yè)務(wù)管理流程組件中相應(yīng)的管理流程即可，無(wú)需改動(dòng)代碼。在慢病管理服務(wù)組件中，針對(duì)某些疾病的判斷規(guī)則（比如判斷用戶是否為高血壓以及高血壓分級(jí)） 則使用診療決策服務(wù)組件中的診療規(guī)則來(lái)實(shí)現(xiàn)，其好處是可以讓醫(yī)生來(lái)編寫(xiě)這些推理規(guī)則，不會(huì)因?yàn)槔斫馍系钠疃鴮?dǎo)致軟件功能的失效。

　　八 小結(jié)

　　本文介紹了基于SOA架構(gòu)設(shè)計(jì)的慢病管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)的基礎(chǔ)架構(gòu)使用了已有的SOA技術(shù)。在此基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)了針對(duì)于慢病管理的服務(wù)組件，各組件通過(guò) Web服務(wù)進(jìn)行交互，可以獨(dú)立演化而不會(huì)彼此影響。其中的體征傳感集成組件充分利用了現(xiàn)有的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可以通過(guò)遠(yuǎn)程采集用戶的體征信息。除了讓用戶及時(shí)了解自己的健康狀況之外，也為醫(yī)生的遠(yuǎn)程診療提供了支持。為了讓用戶及時(shí)得到最新的醫(yī)療研究成果，系統(tǒng)開(kāi)發(fā)了循證醫(yī)學(xué)組件，用于提供用戶可理解的最新循證醫(yī)學(xué)結(jié)果。而其他的各個(gè)組件，圍繞如何以慢病患者為中心提供有效的服務(wù)而開(kāi)發(fā)。

　　但目前的慢病管理系統(tǒng)還有許多需要完善的地方。個(gè)人健康檔案組件中，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)還沒(méi)有完全確定，在下一步的工作中將進(jìn)一步完善這方面的內(nèi)容。在診療決策服務(wù)部分，目前的診療規(guī)則仍然無(wú)法提供醫(yī)務(wù)工作者可直接使用的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域語(yǔ)言，以后將結(jié)合醫(yī)學(xué)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，創(chuàng)建相應(yīng)的領(lǐng)域語(yǔ)言，方便醫(yī)務(wù)工作者的使用。